Uzmanlık Alanları
Torasik Outlet Sendromu
Torasik Outlet Sendromu’nun (TOS) tanı ve tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bunun temel nedeni, TOS için henüz kesin tanı koydurucu klinik, laboratuvar ya da radyolojik bir yöntemin bulunmamasıdır. Bu nedenle TOS’ta başarılı bir tedavi süreci için tanı ve tedavi planının multidisipliner olarak değerlendirilmesi önemlidir.
Genellikle TOS’ta konservatif tedavi yaklaşımları ilk seçenek olarak uygulanır. Ancak cerrahi dışı tedavilerden yanıt alınamayan hastalarda cerrahi tedavi gündeme gelebilir. Fizik muayenede vasküler basıya bağlı olarak parmaklarda iskemiye giden bulguların saptanması, el kaslarında atrofik bulguların görülmesi veya radyolojik değerlendirmelerde torasik çıkışta üst ekstremitenin nörovasküler yapılarına yönelik patolojik basının gösterilmesi, başlıca cerrahi tedavi endikasyonlarıdır.
Yoğun ve etkin fizik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, mevcut radyolojik inceleme araçları ile net olarak ortaya konulması güç olabilen fibromüsküler bant gibi dekompresyon gerektiren anatomik patolojilerin bulunabileceği unutulmamalıdır.
Nörojenik TOS olgularının üçte ikisinde cerrahi tedavi gerekmez. Buna karşılık Paget-Schroetter Sendromu tanısı alan hastalarda ve akut arteriyel yetmezliği bulunan olgularda fizik tedavi uygulanmaz; bu hastalarda cerrahi girişim gerekir.
Nörojenik TOS için en uygun tedavi yönteminin belirlenmesinde; hastanın şikâyetleri, anatomik patoloji varlığı ve multidisipliner ekibin deneyimi birlikte değerlendirilmelidir.
Torasik Outlet Sendromunda Cerrahi Teknikler
1 - Transaksiller Yaklaşım
Transaksiller yaklaşım, nörojenik Torasik Outlet Sendromu (TOS) hastalarında dekompresyon sağlamak amacıyla sık kullanılan cerrahi yaklaşımlardan biridir. Kesinin aksillada yer alması, majör kasların kesilmemesi; sternokleidomastoid (SCM) ve pektoral kaslar gibi önemli kas yapılarına zarar verilmemesi, kosta rezeksiyonu sırasında brakiyal pleksus ve vasküler yapıların retraksiyonuna gerek duyulmaması, kostoklaviküler ligamanın ve 1. kostanın anterior ucunun kolaylıkla görülebilmesi bu yaklaşımın başlıca üstünlükleridir.
Bununla birlikte, ameliyat sahasındaki görüş alanının yeterince geniş olmaması ve yöntemin yüksek cerrahi deneyim gerektirmesi, transaksiller yaklaşımın başlıca dezavantajları arasında yer alır.
Cerrahi Teknik
Hasta lateral dekübit pozisyonunda yatırılır. Semptomatik ekstremite, kol askısı ile 90 derece abdüksiyonda tespit edilir (Şekil 1).
Pektoralis majör ve latissimus dorsi kasları arasından, aksiller kıl çizgisinin altından yaklaşık 5 cm’lik yatay bir kesi yapılır. Yumuşak dokular 1. kostaya kadar diseke edilir (Şekil 2). Bu sırada, 1. ve 2. kosta arasından cilt altına uzanan interkostobrakiyal kutanöz sinirin yaralanmamasına dikkat edilir.
Anterior skalen kas, 1. kosta insersiyon noktasından kesilir. Bu aşamada subklavyen ven ve arterin zedelenmemesine özen gösterilir. Orta skalen kas da aynı şekilde kesilir. Skalenektomi, dokuların Sibson fasyası ve plevraya yapışmaması açısından önerilir.
Birinci kosta, periost elevatörü ile subperiostal olarak diseke edilir ve plevradan dikkatle ayrılır. Kostanın orta kısmından kama şeklinde bir segment çıkarılır (Şekil 3). Ardından kostoklaviküler ligaman kesilir ve kostanın ön ucu sternal bağlantıdan eksize edilir.
Kostanın arka ucu, transvers çıkıntılara kadar subperiostal olarak diseke edilir. Transvers çıkıntı ve vertebra korpusu üzerindeki eklem yüzlerinden kosta boynu ve başı, bükme hareketleri ile bir bütün halinde çıkarılır (Şekil 4). Geride periost ya da kemik dokusu kalmamalıdır. Servikal kosta varsa aynı yöntemle çıkarılır. Rezeksiyon alanına dren yerleştirilir; cilt altı ve cilt sütüre edilerek kesi kapatılır.
Transaksiller Yaklaşımın Komplikasyonları
Transaksiller yaklaşımın başlıca komplikasyonları vasküler yaralanma, pnömotoraks, nevralji ve nüks olarak sıralanabilir.
Transaksiller TOS cerrahisinde en sık görülen komplikasyon vasküler yaralanmadır. Bu yaklaşımda vasküler yapıların proksimal kontrolünü sağlamak zor olabilir. Subklavyen damarlarda yaralanma %1–2 oranında görülebilir.
Brakiyal pleksus yaralanmasının birçok büyük seride hiç görülmediği belirtilmiştir. Bununla birlikte, interkostobrakiyal sinirin aşırı traksiyonuna veya kesilmesine bağlı olarak üst medial kolda geçici ya da kalıcı uyuşma görülebilir ve bu oran %10’a kadar çıkabilir.
Pnömotoraks, olguların %2–10’unda görülebilir. Birinci kostanın alt sınırına yakın yapılan künt diseksiyonlar, pnömotoraks riskini azaltır.
Nüks oranı %10–20 arasında bildirilmektedir. Skalen anterior kasın yalnızca insersiyon noktasından kesilmesi yerine 2–3 cm’lik kısmının çıkarılması ve 1. kostanın arka ucunun tamamen eksize edilmesi, nüks oranını azaltabilir. Nükslerin çoğu 3–18 ay arasında görüldüğü için hastaların operasyon sonrasında yaklaşık 2 yıl süreyle takip edilmesi önerilir.
2 - Supraklaviküler Yaklaşım
Supraklaviküler yaklaşım, skalen üçgenin en iyi görülebildiği cerrahi yaklaşımdır. Bu yöntemle 1. kostanın orta kısmından arka ucuna kadar olan bölge iyi şekilde değerlendirilebilir. Ayrıca servikal kosta ya da diğer anatomik anomalilerin görülmesi açısından da avantaj sağlar.
Bu yaklaşımda brakiyal pleksus tam olarak görülebildiği için komplet nöroliz yapılabilir. Supraklaviküler yaklaşım, diğer kesilerle mümkün olmayan anterior skalen ve medius skalen kaslarının tamamen çıkarılmasına olanak tanır. Hastanın supin pozisyonda olması, gerektiğinde cerrahi girişime pektoralis minör tenotomisinin eklenebilmesi açısından da avantaj sağlar.
Supraklaviküler yaklaşım tüm Torasik Outlet Sendromu (TOS) tiplerinde kullanılabilir. Diğer yaklaşımlara göre daha iyi görüş alanı sağladığı için daha güvenli bir yöntem olduğu söylenebilir. Ancak bu teknikte 1. kosta rezeksiyonu yapılırken vasküler yapıların ve brakiyal pleksusun ekartasyonu gerekir. Bu durum, transaksiller yaklaşıma göre daha yüksek oranda brakiyal pleksus hasarı görülmesine neden olabilir. Ayrıca kesi yeri nedeniyle kozmetik açıdan dezavantajlıdır. Venöz rekonstrüksiyon gereken olgularda infraklaviküler kesi eklenmesi gerekebilir.
Cerrahi Teknik
Hastaya supin pozisyon verilir ve baş karşı tarafa çevrilir. Patolojinin bulunduğu ekstremite de steril alana dahil edilir. Cerrahi sırasında loupe büyütme, mikrobipolar koter ve portatif sinir stimülatörü kullanılır. Sinir stimülasyonunun yapılabilmesi için anestezide uzun etkili paralitik ajanlar kullanılmamalıdır.
Supraklaviküler fossada, klavikulanın yaklaşık 2 cm üzerinden paralel bir kesi ile girişim uygulanır (Şekil 5). Platismanın altında supraklaviküler sinir bulunur ve askıya alınır. Sternokleidomastoid (SCM) kasın lateral kısmı, ihtiyaç duyulursa ameliyat sonunda dikilmek üzere kesilebilir.
Omohyoid kas askıya alınır ve skalen yağ yastığının inferior bağlantısı kesilerek yukarı doğru mobilize edilir (Şekil 6). Bu aşamada anterior skalen kas ve pleksus lifleri görülür. Anterior skalen kasın ön yüzünde seyreden frenik sinir belirlenerek askıya alınır.
Frenik sinir diseksiyonunda anatomik varyasyonlar görülebilir. Nadiren sinir, skalen kas lifleri arasında, kasla ilişkisi olmayacak şekilde daha yüzeysel, lateralde ya da kasın altında bulunabilir. Bu nedenle diseksiyon özenle yapılmalı ve mutlaka sinir stimülatörü ile kontrol edilmelidir. Frenik sinir fazla mobilize edilmeden, skalen kas 1. kostaya insersiyon noktasından kesilir (Şekil 7).
Daha sonra subklavyen arter görülür ve askıya alınır. Brakiyal pleksusun üst, orta ve alt trunkusları özenli diseksiyonla tek tek askıya alınır (Şekil 8). Gerekli durumlarda nöroliz yapılır.
Brakiyal pleksus lifleri anteriora retrakte edilerek orta skalen kas açığa çıkarılır. Kasın anterolateralinden çıkan nervus thoracicus longus korunarak orta skalen kas kesilir (Şekil 9). Özellikle sol taraf TOS nedeniyle uygulanan girişimlerde, angulus venosusa yakın olunması nedeniyle duktus torasikus yaralanmasına dikkat edilmelidir.
Kostoklaviküler ligamanın kesilmesi bu girişimde zor olsa da ligaman saptanmalı ve ayrılmalıdır. Kosta, orta kısmından kostatom ile kesilir. Pleksus lifleri anteriora retrakte edilerek kostanın posterior ucu görülür. Kosta, rongeur aleti ile tutulur ve bükme hareketleriyle transvers çıkıntı ve vertebra korpusu üzerindeki eklem yerlerinden, geride parça kalmayacak şekilde ayrılır.
Pleksus posteriora, subklavyen arter ise anteriora retrakte edilerek kostanın ön ucu da aynı şekilde çıkarılır. Servikal kosta varsa aynı yöntemle eksize edilir (Şekil 10). Sibson fasyasında kalınlaşma veya fibröz bantlar varsa eksize edilir. Kanama kontrolünün ardından sahaya vakumlu dren yerleştirilir ve kesi kapatılır.
Supraklaviküler Yaklaşımın Komplikasyonları
Supraklaviküler yaklaşımın başlıca komplikasyonları vasküler yaralanma, duktus torasikus yaralanması, nervus thoracicus longus kesisi, frenik sinir hasarı ve pnömotoraks olarak sıralanabilir.
Bu yaklaşımda nervus thoracicus longus kesisi yaklaşık %4, frenik sinir hasarı ise yaklaşık %10 oranında görülebilir. Ayrıca vasküler yapılar, duktus torasikus ve plevra ile yakın komşuluk nedeniyle cerrahi sırasında dikkatli diseksiyon yapılması önemlidir.
3 - İnfraklaviküler Yaklaşım
Venöz Torasik Outlet Sendromu (TOS) daha az görülen bir TOS tipidir ve genellikle genç, sağlıklı hastalarda ortaya çıkar. Tipik olarak subklavyen ven (SCV) efor trombozu söz konusudur.
Venöz TOS, kostoklaviküler boşlukta subklavyen venin kronik ve tekrarlayan kompresyon yaralanmasına bağlı olarak gelişir. Bu süreçte progresif venöz skar, fokal stenoz ve nihayetinde tromboz ortaya çıkabilir.
Tanı, klinik olarak ani gelişen spontan üst ekstremite şişliği ve siyanotik renk değişikliği ile konulur. İlk tedavi yaklaşımı antikoagülasyon, venografi ve farmakomekanik tromboliz uygulamalarını içerir. İnfraklaviküler dekompresyon ile yapılan cerrahi tedavi, hastaların %90’ından fazlasında başarılı sonuç sağlayabilir.
Cerrahi Teknik
Hastaya supin pozisyon verilir ve etkilenen kol steril alana dahil edilir. Pozisyon verilirken, gerekebilecek ikili girişim olasılığına karşı hazırlıklı olunması önerilir. Bazı durumlarda supraklaviküler kesi de eş zamanlı olarak eklenebilir.
Klavikulanın yaklaşık 4–5 cm inferiorundan, interkostal aralığa paralel bir kesi yapılır. Kesi, manubrium sterninin lateral kenarından deltopektoral oluğa kadar uzanır. Bu kesi, aynı zamanda venöz rekonstrüksiyon uygulanacak durumlar için de en uygun kesidir.
Pektoralis majör kas lifleri korunarak geçilir ve pektoralis minör tendonu identifiye edilerek divize edilir (Şekil 11). Klavikula ile 1. kosta arasında diseksiyon uygulanır. Subklavius kası bulunur ve venöz kompresyona neden olduğu düşünülüyorsa bu kas da divize edilir.
Subklavyen ven çevresindeki fibröz dokular diseke edilerek kompresyonun giderilmesine yardımcı olunur. Cerrahi bölgeye bir adet dren yerleştirilir ve cerrahi işlem sonlandırılır.
İnfraklaviküler Yaklaşımın Komplikasyonları
İnfraklaviküler yaklaşımda komplikasyon olasılığı, diğer iki yaklaşıma göre daha düşüktür. Başlıca komplikasyonlar vasküler yaralanma ve pnömotoraks olarak sıralanabilir.
Venöz TOS nedeniyle infraklaviküler teknikle opere edilen 97 hastalık bir seride, bir hastada kanama, iki hastada ise tüp torakostomi gerektiren pnömotoraks izlenmiştir.
4 - Minimal İnvaziv Yaklaşımlar
Cerrahide minimal invaziv girişimlerin yaygınlaşmasıyla birlikte, Torasik Outlet Sendromu (TOS) cerrahisinde de video yardımlı ve robotik cerrahi yaklaşımlar uygulanmaya başlanmıştır.
Hastaya lateral dekübit pozisyonu verilir. Kol, 90° abdüksiyonda kol askısına yerleştirilir. Girişim, 5. veya 6. interkostal aralıktan yerleştirilen torakoskopik port ve 30° açılı optik endoskop yardımıyla gerçekleştirilir. Ayrıca 2. interkostal aralıktan yaklaşık 2 cm’lik kesi ile cerrahi alana ulaşılır.
Ultrasonik koter yardımıyla 1. kostanın kostal kenarından parietal plevra ve interkostal kaslar diseke edilir. Subklavyen ven, subklavyen arter ve brakiyal pleksus; endoskopik Cobb elevatörü ve küretler yardımıyla kostadan serbestleştirilir. Ardından periost elevatörü ile 1. kosta çepeçevre serbestlenir.
Endoskopik kosta kesicisi ile kosta orta kısmından kesilir. Öncelikle kostanın ön ucu, subklavyen vene dikkat edilerek kesilir ve çıkarılır. Daha sonra kostanın arka ucu da aynı şekilde kesilerek çıkarılır. Kosta rezeksiyonundan sonra gerekli durumlarda anterior skalen ve medius skalen kasları kesilebilir. İşlem, göğüs tüpü yerleştirilerek sonlandırılır.
Bu yaklaşımda torakoskopi sayesinde cerrahi alanın inspeksiyonu daha kolaydır. Brakiyal pleksus ve 1. kosta tamamen görüntülenebilir. Bu durum, özellikle 1. kostanın arka ucunun rezeksiyonuna olanak sağlar. Pleksus retraksiyonuna gerek olmaması nedeniyle brakiyal pleksus hasarı riski daha düşüktür.
Minimal invaziv yaklaşımların başlıca komplikasyonları vasküler yaralanma, brakiyal pleksus yaralanması ve duktus torasikus yaralanması olarak sıralanabilir.
Sonuçlar
Uygun şekilde seçilmiş hastalarda birinci kosta rezeksiyonlarının klinik sonuçları; %85 iyi, %10 orta ve %5 kötü olarak raporlanmıştır.
Literatürde geniş serilerde, 1. kosta rezeksiyonunda transaksiller yaklaşım ve supraklaviküler yaklaşımın her ikisinin de başarılı olduğu ve sonuçlarının benzer olduğu gösterilmiştir. Sanders ve arkadaşları; transaksiller kosta rezeksiyonu, supraklaviküler kosta rezeksiyonu ve supraklaviküler skalenektomi başarı sonuçlarını benzer olarak bildirmiştir. Semptomlarda %90 oranında iyileşme sağlandığını ve hastaların %65’inde bu iyileşmenin 15 yıl devam ettiğini belirtmişlerdir.
Komplikasyon oranları karşılaştırıldığında, özellikle kosta rezeksiyonu yapılmayan supraklaviküler yaklaşımda komplikasyon oranının en düşük olduğu bildirilmiştir.
Birinci kostanın rezeke edilip edilmeyeceği halen tartışmalı bir konudur. Klinisyenlerin genel eğilimi kosta rezeksiyonu yönünde olsa da nörojenik TOS hastalarında esas patolojinin daha çok skalen kaslarda olduğuna dair hem teorik hem de gözleme dayalı veriler mevcuttur.
Sanders, intraoperatif inspeksiyonda brakiyal pleksus alt gövdesinin 1. kosta ile temas ediyor olması halinde kosta rezeksiyonu yaptığını; pleksus gövdesi ile kosta arasında yaklaşık 2–3 mm mesafe olması durumunda ise kosta rezeksiyonu yapmadığını belirtmiştir. Bu yaklaşımla vakaların %30’unda kosta rezeksiyonu yaptıklarını ve rezeksiyon yapılmayan grup ile başarı oranının aynı olduğunu ifade etmiştir.
Kosta rezeksiyonu yapılmaksızın skalenektomi uygulanan hastalarda, kosta rezeksiyonu yapılan hastalara göre komplikasyon oranlarının daha düşük olduğu bildirilmiştir.
Sanders, geriye dönük direkt grafiler incelendiğinde, 1. kosta rezeksiyonu yapılan hastaların daha düz ve vertikal kostaya sahip olduğunu, rezeksiyon yapılmayan hastaların ise daha geniş kavisli 1. kostaya sahip olduğunu belirtmiştir. Bu bulgu, kosta rezeksiyonunun gerekliliği hakkında fikir verebilse de bu kararın verilmesinde intraoperatif inspeksiyonun daha uygun olacağı vurgulanmaktadır.
Sadece skalenektomi yapılan hastalarda semptomların düzelmemesi durumunda, 1. kostanın çıkarılması için ikinci bir cerrahinin gerekli olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır.