Göğüs Tüpü Yönetimi
Çoğu göğüs cerrahisi ameliyatının sonunda, plevral kavitenin drenajı göğüs tüpleri ile sağlanır. Ancak visseral plevranın hasar görmediği, pnömotoraks veya hemotoraks şüphesinin bulunmadığı durumlarda göğüs tüpü kullanımı gerekli olmayabilir. Örneğin, VATS sempatektomi sonrası bu yaklaşım tercih edilebilir.
Göğüs tüpü yerleştirildikten sonra akciğerler, pozitif basınçlı ventilasyon ile genişler. Bu süreçte plevral tüp kullanımının iki temel amacı vardır: Birincisi, hava kaçağı varsa havanın dışarı çıkmasını sağlamak; ikincisi ise kan ve plevral sıvının drenajını mümkün kılarak sıvı birikiminin hastanın solunum durumunu bozmasını önlemektir.
Göğüs tüpü, hava kaçağı sona erdiğinde ve 24 saatlik drenaj miktarı kabul edilebilir seviyeye düştüğünde çıkarılabilir. Tarihsel olarak birçok cerrah, göğüs tüpünün güvenle çekilebilmesi için 24 saatlik drenaj miktarının 150 ml’nin altında olmasını ön koşul olarak kabul etmiştir. Bu yaklaşımın amacı, tüp çekildikten sonra yeniden plevral sıvı birikme riskini en aza indirmektir.
Bununla birlikte plevral lenfatiklerin, sağlıklı bir bireyde saatte 0,40 ml/kg sıvı absorbe edebildiği bilinmektedir. Bu miktar, 24 saatte yaklaşık 500 ml’ye kadar sıvıya karşılık gelir. Nitekim çalışmalar, VATS lobektomi veya torakotomi sonrasında, plevral tüplerin drenaj miktarı 400 ml’ye kadar olsa bile, yeniden plevral efüzyon gelişimine yol açmadan çıkarılabileceğini göstermiştir.
Yazarların günlük klinik uygulamasında, lobektomi ve daha küçük akciğer rezeksiyonları sonrasında, 24 saatlik drenaj miktarı 400 ml ve altında ise göğüs tüpleri çıkarılmaktadır.
Ancak bazı özel durumlarda daha dikkatli olunmalıdır. Malign plevral efüzyon, plevral boşluğun inflamasyonu veya enfeksiyonu ve plöredez gibi normal plevral sıvı dinamiklerinin değiştiği klinik tablolarda, göğüs tüpünün çıkarılabilmesi için 24 saatlik drenaj miktarı konusunda daha kesin sınırlar belirlemek önemlidir. Bu durumlarda sınır genellikle 24 saatte 100–150 ml olarak kabul edilir.
Akciğer rezeksiyonu veya parankim hasarı bulunan ameliyatlarda, ilk 12–24 saat içinde -20 cmH₂O vakum uygulanması, rezidüel hava boşluğunun ortadan kaldırılması ve postoperatif hava kaçaklarının kontrol altına alınması amacıyla rutin olarak kullanılmaktadır. Ancak ameliyat sonrası ertesi gün, vakum uygulamasına devam edilip edilmeyeceği yeniden değerlendirilmelidir.
Hava kaçağı bulunan hastalarda vakuma devam edilmesinin, hava kaçağı süresini ve buna bağlı olarak tüp torakostomi ihtiyacının süresini uzatabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle ana kılavuzlarda, hava kaçağı varlığında sürekli vakum kullanımına karar verilirken, çekilen akciğer grafilerinde kalan akciğerin ekspansiyon oranı dikkate alınır.
Eğer akciğer grafilerinde akciğerin iyi ekspanse olduğu görülüyorsa, göğüs tüpü sualtı drenaj sistemine bırakılabilir. Buna karşılık, grafilerde drene olmayan bir pnömotoraks mevcutsa, öncelikle göğüs tüpünün ve bağlantı hattının açık olduğundan emin olunmalıdır. Tüpün hastanın altında kalmadığı, hattın katlanmadığı, tıkanmadığı veya akımın engellenmediği kontrol edilmelidir.
Düşük kalibreli tüpler, özellikle pigtail kateterler, fibrin tıkaçlarla obstrükte olmaya daha yatkındır. Bu nedenle gerekli durumlarda, üç yollu musluk aracılığıyla steril serum fizyolojik ile yıkanmaları gerekebilir. Bu kateterler ayrıca cilde giriş yerinde katlanmaya da eğilimlidir.
Cerrah, tüpün ve drenaj hattının patent olduğundan emin olduktan sonra hastadan istemli olarak öksürmesini veya Valsalva manevrası yapmasını ister. Bu manevralar intratorasik basıncı artırarak, göğüs boşluğundaki havanın toraks tüpünden dışarı atılmasına yardımcı olur.
İstemli öksürük ve derin solunum sırasında, drenaj sistemi içerisindeki sıvı seviyesinin aşağı-yukarı hareket etmesi beklenir. Bu hareket, plevral basınç değişikliklerini gösterir. Sıvı seviyesinin hareketsiz kalması ise mekanik blokajı, yani tüpün dışarıdan tıkanmasını, pıhtı veya debris ile obstrüksiyonunu ya da plevral boşluğun plöredezini düşündürür.
Sualtı drenaj setinde hava kabarcıklarının görülmesi, hava kaçağı varlığına işaret eder. Sualtı drenaj sistemi kullanılmasına rağmen atelektaziye veya akciğer kollapsına yol açabilecek düzeyde hava kaçağı devam ediyorsa, akciğer ekspansiyonunu sağlamak amacıyla vakum uygulanması önerilir.
Ağrı Kontrolü
İntratorasik prosedürler sonrasında etkili ağrı kontrolü kritik önem taşır. İyi yönetilen ağrı tedavisi; hastanın sekresyonlarını aktif şekilde temizleyebilmesini, erken mobilizasyonunu, ambulasyonunu ve genel iyilik hâlini destekler.
Göğüs cerrahisi sonrası en yaygın kullanılan ağrı kontrol yöntemleri epidural analjezi, paravertebral analjezi ve intravenöz ağrı tedavisidir. Epidural kateterler yaygın olarak kullanılsa da yazarlar, kendi klinik uygulamalarında paravertebral kateterleri tercih ettiklerini belirtmektedir.
Analjezinin etkinliğini en üst düzeye çıkarmak için kateterlerin T6 düzeyine, yaklaşık olarak skapula ucuna denk gelen seviyeye yerleştirilmesi önerilir. Kateterin daha aşağı seviyeye yerleştirilmesi yetersiz ağrı kontrolüne neden olabilir. Daha yüksek seviyeye yerleştirilmesi ise ellerde ve kollarda hissizlik oluşturabilir.
Tipik olarak 0,3 μg/ml’den düşük dozda fentanil, bupivakain (%0,125) veya ropivakain (%0,1) ile kombine edilerek kullanılır. Ropivakainin kardiyotoksisitesi, bupivakaine kıyasla daha düşüktür. Bu nedenle ropivakain kullanımında, yanlışlıkla intravenöz enjeksiyon yapılsa bile refrakter komplet kalp bloğu riski belirgin olarak daha düşüktür.
Paravertebral bloklar, epidural kateter uygulamasına benzer şekilde, T4–T6 seviyesinde ve spinöz proseslerin yaklaşık 2,5 cm lateralinden kateter yerleştirilerek uygulanabilir. Epidural kateter kullanımında olduğu gibi, narkotik ajanlar ve topikal ajanların kombinasyonu kateter aracılığıyla verilir.
Uygun şekilde yerleştirildiğinde ve iyi yönetildiğinde, torasik epidural analjezi belirgin sistemik sedasyona yol açmadan etkili ağrı kontrolü sağlar. Torasik epidural analjezi genellikle üriner retansiyona neden olmaz. Ancak daha alt seviyelerden uygulanan torasik epidural, mesanenin duyu sinirlerini bloke edebilir. Bu durumda motor fonksiyon korunur.
İşeme güçlüğü yaşayan hastalarda, hastaya düzenli aralıklarla idrar yapması gerektiğinin hatırlatılması ile Foley kateterizasyonundan kaçınılabilir. Ancak cerrahi öncesinde de işeme güçlüğü bulunan erkek hastalarda üriner kateterizasyon gerekebilir.
Lokal anestezik kullanımı, sempatik blokaj yoluyla vazodilatasyona ve buna bağlı hipotansiyona neden olabilir. Bu tablo, intravenöz vazokonstriktör kullanımını gerektirebilir. Örneğin fenilefrin gibi bir alfa agonist tercih edilebilir. Bazı durumlarda intravenöz sıvı desteği de gerekebilir.
Ancak özellikle akciğer hastalarında ve pnömonektomi sonrasında, hipotansiyona yönelik sıvı yüklemesi tercih edilen bir yaklaşım değildir. Bu açıdan paravertebral kateterler, epidural analjeziye benzer düzeyde ağrı kontrolü sağlarken hemodinami üzerinde daha az etki oluşturur.
Alternatif olarak, hasta kontrollü intravenöz narkotik analjezi uygulanabilir. Bu yöntem genellikle ketorolak ve intravenöz Tylenol ile birlikte kullanılır. Doz ayarlaması yapılırken, ağrının giderilme düzeyi ile sedasyon etkisi arasında dikkatli bir denge kurulmalıdır.
Aşırı sedatize edilmiş hastalarda, yetersiz doz uygulanmış hastalarda olduğu gibi ciddi sorunlar gelişebilir. Bunlar arasında sekresyon retansiyonu, atelektazi, pnömoni ve pulmoner aspirasyon riski yer alır. Bu komplikasyonlar özellikle yaşlı hastalarda dikkatle değerlendirilmelidir.
Oral alımı başlanan yaşlı hastalarda aspirasyon riski özellikle önem taşır. İntravenöz narkotiklerle ağrı kontrolü sağlanırken, ağrının yeterli düzeyde giderilmesi ile sedasyonun sınırlandırılması arasında uygun denge korunmalıdır. Amaç, etkin ağrı tedavisi sağlarken gerçek ve yaşamı tehdit edebilecek komplikasyonları önlemektir.
Epidural, paravertebral veya intravenöz ağrı kontrolü uygulanan hastalar, genellikle postoperatif üçüncü veya dördüncü günde oral ağrı kesicilere geçebilir.
Ağrı yönetiminin hem intravenöz hem de oral döneminde, dışkı yumuşatıcılar ve laksatif ajanların standart bir rejim olarak kullanılması önerilir. Bu yaklaşım, özellikle opioid kullanımına bağlı gelişebilecek konstipasyonun önlenmesi ve giderilmesi açısından önemlidir.
Akciğer Bakımı
Göğüs cerrahisi sonrasında etkili akciğer bakımı, hastanın sekresyonlarını güçlü ve etkili bir öksürükle çıkarabilmesine bağlıdır. Bu süreç yalnızca hastanın çabasıyla değil, aynı zamanda tüm sağlık personelinin eğitimi, dikkati ve özverili çalışmasıyla başarılı şekilde yürütülür.
Akciğer bakımı preoperatif dönemde başlar. Ameliyat öncesinde hastaya, öksürme sırasında ağrıyı azaltmak ve cerrahi kesi bölgesini desteklemek amacıyla yastık veya uygun bir destekleyici kullanarak yara üzerine basınç uygulaması öğretilmelidir. Bu yöntem, hastanın ameliyat sonrasında daha rahat öksürmesine ve sekresyonlarını daha etkili temizlemesine yardımcı olur.
Postoperatif dönemde ise ağrı kontrolü büyük önem taşır. Ancak ağrı yönetimi yapılırken aşırı sedasyondan kaçınılması mutlak gereklidir. Hasta yeterli ağrı kontrolü sayesinde derin nefes alabilmeli, öksürebilmeli ve sekresyonlarını temizleyebilmelidir.
Günlük sabah vizitlerinde hastanın akciğer durumu düzenli olarak değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeler sırasında hastaya ve yakınlarına derin nefes almanın, etkili öksürmenin ve sekresyon temizliğinin önemi tekrar hatırlatılmalıdır. Ayrıca hasta mümkün olan en erken dönemde mobilize edilmeli ve ihtiyaç halinde yardımcı solunum cihazlarından yararlanılmalıdır.
Erken mobilizasyon, postoperatif akciğer bakımının en etkili bileşenlerinden biridir. Hastanın erken dönemde yataktan sandalyeye alınması ve ayağa kaldırılması, en iyi solunum terapilerinden biri olarak kabul edilir ve mutlaka teşvik edilmelidir. Uygun koşullarda, hastaya fiziksel rehabilitasyon ve/veya kardiyopulmoner rehabilitasyon-fizyoterapi hizmetleri sağlanmalıdır.
Preoperatif solunum fonksiyonları bozulmuş hastalarda, ameliyat sonrası dönemde etkili öksürmek ve sekresyonları çıkarmak çoğu zaman oldukça güç, hatta neredeyse imkânsız olabilir. Bu hastalarda rutin nazotrakeal aspirasyon, hasta açısından rahatsız edici olsa da faydalı bir uygulamadır.
Daha iyi bir alternatif olarak, ameliyat sırasında perkütan transtrakeal kateter yerleştirilebilir. Bu kateterler hastalar tarafından genellikle iyi tolere edilir ve etkili, düzenli sekresyon aspirasyonuna olanak sağlar. Böylece postoperatif dönemde sekresyon birikimi azaltılabilir ve akciğer bakımının daha güvenli ve etkin şekilde sürdürülmesi desteklenir.