Minimal invaziv cerrahideki gelişmeler, son yıllarda göğüs cerrahisinde tercih edilen cerrahi yaklaşımların değişmesine neden olmuştur. Yeni minimal invaziv cerrahi yöntemler konusunda deneyim kazanmış bir cerrah; çoklu torakoskopik portlar yardımıyla, kaburga ayırıcı kesilerden uzak durarak plevral, pulmoner ve mediastinal prosedürleri gerçekleştirebilir.
Ameliyat sonrası ağrı veya algılanan fonksiyonel geri kazanım gibi yaşam kalitesini etkileyen subjektif faktörler ve beklentiler, VATS ile uygulanan rezeksiyonların giderek artmasına ve birçok durumda torakotominin önüne geçmesine yol açmıştır. Bununla birlikte VATS, yalnızca subjektif değerlendirmelerde değil; 6 dakikalık yürüyüş testi ile ölçülen fonksiyonel kapasite, işe dönüş süresi ve kemoterapiyi tolere edebilme kapasitesi gibi objektif ölçütlerde de torakotomiye üstün bulunmuştur.
Son olarak, solunumsal kapasitenin yeniden kazanılması da VATS uygulanan hastalarda daha erken gerçekleşmektedir. Bu bulgular; kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar, ileri yaştaki bireyler, solunum fonksiyonlarında değişiklik bulunan hastalar, göğüs ağrısı ve fiziksel performansları nedeniyle yaşam kaliteleri belirgin şekilde etkilenebilecek hasta grupları üzerinde yapılan gözlemler sonucunda elde edilmiştir.
Tablo 19-16, VATS yaklaşımından kazanç elde edeceği düşünülen hasta gruplarına ilişkin bilgileri özetlemektedir.
Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi
Video yardımlı torakoskopik cerrahi, yani VATS, günümüzde göğüs cerrahisinde birçok hastalığın tanı ve tedavisinde önerilen yaklaşımlardan biri haline gelmiştir.
VATS; plevral efüzyonun tanı ve tedavisinde, rekürren pnömotoraksta, akciğer biyopsilerinde, lobektomi ve segmental rezeksiyonlarda, bronkojenik ve mediastinal kistlerin çıkarılmasında kullanılmaktadır. Ayrıca özofajektomi sırasında intratorasik özofageal mobilizasyon amacıyla da tercih edilebilmektedir.
VATS ile çok sayıda başarılı akciğer rezeksiyonu gerçekleştiren merkezlerde, bu yaklaşım pnömonektomi için bile kullanılabilmektedir.
VATS, torakoskop ve diğer cerrahi enstrümanların kullanımına olanak tanıyan, 0,5 cm ile 1,2 cm arasında değişen 2 ila 4 insizyondan uygulanır. Akciğer rezeksiyonlarında tipik olarak dördüncü veya beşinci interkostal seviyede, aksiller hatta yapılan bir giriş insizyonu hiler diseksiyon amacıyla kullanılır. Ancak uygulanacak prosedüre göre giriş insizyonunun yeri değişebilir.
VATS lobektomide portların yerleşimi, rezeke edilecek loba ve cerrahın tercih ettiği tekniğe göre değişkenlik gösterebilir. Portların yerleştirilmesindeki temel prensip, göğüs kafesinde hiler yapılara ulaşılmasına izin verecek noktanın seçilmesidir. Majör vasküler yapıların ve bronşların ayrılmasında endoskopik staplerlar kullanılır.
Göğüs Cerrahisinde Açık Yaklaşımlar
Video yardımlı torakoskopik cerrahinin mümkün olmadığı durumlarda, intratorasik kaviteye ulaşmak için açık cerrahi yaklaşımlar kullanılır. Bu yaklaşımlar içinde en sık tercih edilen yöntem posterolateral torakotomidir.
Posterolateral torakotomi insizyonu, çoğu akciğer rezeksiyonunda, özofagus ameliyatlarında, vertebra cerrahisinde ve posterior mediasten ameliyatlarında kullanılabilir.
Anterolateral torakotomi, tarihsel olarak travma hastalarında kullanılmıştır. Bu yaklaşım, hasta supin pozisyondayken göğüs kavitesine hızlı erişim sağlar. Hemodinamik instabilite durumunda, lateral dekübit pozisyon cerrah için hastanın kardiyopulmoner sistemi üzerinde belirgin kontrol sağlayarak resüsitasyonda etkili ulaşım imkânı sunarken; supin pozisyon anestezistin hasta üzerinde tam hâkimiyet kurmasına izin verir.
Belirli seçilmiş durumlarda, transvers sternum insizyonu ile birlikte bilateral anterior torakotomi insizyonu, yani clamshell torakotomi, standart yaklaşım olarak kullanılır. Bu insizyon türü, pek çok merkezde çift akciğer nakli ameliyatlarında tercih edilmektedir.
Mediastinal yapılara erişebilmek amacıyla, kısmi median sternotomi anterior torakotomiye eklenebilir. Bu yaklaşım açık kitap şeklinde torakotomi, trapdoor torakotomi veya hemi-clamshell torakotomi olarak adlandırılır. Meme ucunda duyu kaybı, bu yaklaşımın sık karşılaşılan komplikasyonlarından biridir.
Median sternotomi insizyonu, anterior mediastinal yapılara erişim sağlar ve temel olarak kardiyak ameliyatlarda kullanılır. Bu yaklaşımla cerrah her iki plevral kaviteye de erişebilmekle birlikte, gerekli olmadıkça plevral kavitelere girişimden kaçınılmalıdır.