Torasik outlet sendromunun (TOS), tanı ve tedavisi muti disiplinlerdir, çünkü tanısal klinik, laboratuvar ya da radyolojik bir yöntemi henüz yoktur. Başarı için TOS’unda tanı ve tedavi planı multidisipliner olmalıdır. Cerrahi dışı tedavilerden yanıt alınamayan, fizik muayenede vasküler bası nedeni ile parmaklarda iskemiye giden ya da el kaslarında atrofik bulgular ve radyolojik değerlendirmelerde torasik çıkışta üst ekstremitenin nörovasküler yapılarına patolojik bası olması başlıca cerrahi tedavi endikasyonlarıdır. Genellikle TOS’unda konservatif tedaviyi yaklaşımları ilk seçenektir. Ancak yoğun ve etkin fizik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, var olan radyolojik inceleme araçları ile net olarak ortaya konulması sorunlu olan fibromuskuler bant gibi dekompresyon gerektiren anatomik patolojilerin mevcut olduğunu unutulmamalıdır (1). Nörojenik TOS’ların üçte ikisinde cerrahi tedavi gerekmezken Paget- Schroetter Sendromu tanılı ve akut arteriyel yetmezlikli hastalarda fizik tedavi uygulanmaz ve cerrahi girişim gerekir (2). Nörojenik TOS için en uygun tedavi yönteminin belirlenmesinde hastanın şikayetleri, anatomik patoloji varlığı, multidisiplner ekibin deneyimin önemli olduğu bilinmelidir (1,2,3)

Torasik Outlet Sendromunda Cerrahi Teknikler:

1-Transaksiller Yaklaşım:

Nörojenik TOS hastalarının dekompresyonu sağlamak amacıyla daha  çok kullanılan cerrahi yaklaşımlardan biridir. Kesinin aksillada olması, majör kasların kesilmemesi (sternocleidomastoid (SCM), pektoral kaslar gibi), kostanın rezeksiyonu sırasında brakiyal pleksus ve vasküler yapıların retraksiyonuna gerekmemesi, kostaklavikuler ligamanın ve 1.kostanın anterior ucunu kolaylıkla görülmesi bu yaklaşımın başlıca üstünlükleridir (4).  Ama ameliyat sahası görüşün yeterli genişlikte olmaması ve fazla cerrahi deneyim gerektirmesi bu yöntemin dezavantajlarıdır.

Cerrahi Teknik:

Hasta lateral dekübit pozisyonunda yatırılır. Semptom olan ekstremite kol askısı ile 90 derece abdüksiyonda tespit edilir (Şekil 1).  Pektoralis majör ve latissimus dorsi arasından aksiller kıl çizgisinin altından yaklaşık 5 cm’lik yatay bir kesi yapılır, yumuşak dokular 1. kostaya kadar diseksike (Şekil 2), 1. ve 2. kosta arasından cilt altına uzanan interkostabrakiyal kutanöz sinirin yaralanmamasına dikkat edilir. Anterior skalen kas, 1. kosta insersiyon noktasından kesilir. Bu sıra subklavyen ven ve arterin zedelenmemesine dikkat edilir. Orta skalen kas da aynı şekilde kesilir. Skalenektomi,  sibson fasyası ve plevraya yapışmaması için önerilir. Birinci kosta periost elevatörü ile subperiostal olarak diseke edilir ve plevradan dikkatle ayrılır. Kostanın orta kısmından kama şeklinde bir segment çıkarılır (Şekil 3). Kostaklavikuler ligaman kesilir ve kostanın ön ucu sternal bağlantıdan eksize edilir. Kostanın arka ucu transvers çıkıntılara kadar subperiostal olarak diseke edilir. Transvers çıkıntı ve vertebra korpusu üzerindeki eklem yüzlerinden kosta boynu ve başı bükme hareketleri ile bir bütün halinde çıkarılır (Şekil 4). Geride periost ya da kemik dokusu kalmamalıdır. Servikal kosta varsa aynı yöntemle çıkarılır. Rezeksiyon alanına dren konularak, cilt altı ve cilt sütüre edilerek kesi kapatılır.

Transaksiller yaklaşımın başlıca komplikasyonları; vasküler yaralanma, pnömotoraks, nevralji, nükstür. Transaksiller TOS’ta en sık görülen komplikasyon vasküler yaralanma olup vasküler yapıların proksimal kontrolünü sağlamak  bu kesi ile zordur. Subklavyen damarlarda yaralanma %1-2 oranında görülür. Brakiyal pleksus yaralanmasının birçok büyük seride hiç görülmediği belirtilmiştir. İnterkostobrakiyal sinirin aşırı traksiyonuna veya kesilmesine bağlı olarak üst medial kolun geçici veya kalıcı uyuşması % 10’a kadar çıkabilir.  Pnömotoraks , %2-10’unda görülebilir ve 1.kostanın alt sınırına yakın künt diseksiyonlar pnömotoraks riskini azaltır.  Nüks ise %10-20 oranında görülür. Skalen anteriorun insersiyo noktasından kesilmesi yerine  2-3 cm’lik kısmının çıkarılması ve 1. kosta arka ucunun tamamen eksize edilmesi nüks oranını azaltır. Nükslerin çoğu 3-18 ay arasında görülmektedir. Bu nedenle operasyondan sonra hastalar 2 yıl kadar takip edilmelidir (5).

 2-Supraklaviküler Yaklaşım:

Skalen üçgenin görüşünün en iyi sağlandığı cerrahi yaklaşımdır (4). Bu yöntemle 1.kosta orta kısmından arka ucuna kadar en iyi şekilde görülmesi yanısıra servikal kosta ya da diğer anatomik anomaliler içinde iyi görüşünü sağlar. Brakiyal pleksusun da tam görüdüğünden komplet nöroliz yapılabilir. Supraklaviküler yaklaşım ile diğer kesilerle mümküm olmayan skalen anterior ve medius kaslarının tamamen çıkarılması olasıdır. Supin pozisyon olması, cerrahi girişime gerektiğinde pektoralis minör tenotominin eklenebilme fırsatını sunar. Supraklaviküler yaklaşım tüm TOS tiplerinde kullanılabilir. Diğer yaklaşımlara göre daha iyi görüş sağladığı için daha güvenli olduğu söylenebilir (6). Bu teknikte 1. kosta rezeksiyonu yapılırken vaskuler yapıların ve brakiyal pleksusun ekartasyonu gerekir. Bu durum transaksiller yaklaşıma göre daha fazla oranda brakiyal pleksus hasarı görülmesine neden olur. Kesi yeri nedeniyle kozmetik olarak dezavantajlıdır. Venöz rekonstrüksiyon için infraklavikuler kesi eklemek gerekebilir.

Cerrahi Teknik:

Hastaya supin pozisyon verilir,  baş karşı tarafa çevirilir. Patolojinin olduğu ekstremite de steril alana dahil edilir. Loupe büyütme, mikrobipolar koter ve portable sinir stimülatörü kullanılır. Sinir stimülasyonu yapabilmek için anestezide uzun etkili paralitik ajanlar kullanılmamalıdır. Supraklavikuler fossada klavikulanın 2 cm üzerinden paralel bir kesi ile girişim uygulanır (Şekil 5). Platismanın altında supraklaviküler sinir bulunur,askıya alınır. SCM kasın lateral kısmı eğer ihtiyaç duyulursa ameliyat sonunda dikilmek üzere kesilebilir.  Omohyoid kas askıya alınır ve skalen yağ yastığının inferior bağlantısı kesilerek yukarı doğru mobilize edilir (Şekil 6). Skalen anterior ve pleksus lifleri görülür. Skalen anterior kasının ön yüzünde seyreden frenik sinir görülerek askıya alınır. Frenik sinir diseksiyonunda anomaliler olabilir, enderde olsa skalan kasın kasın lifleri arasında, kasla ilişkisi olmayacak şekilde daha yüzeysel, lateralde veya kasın altında bulunabilir. Bu nedenle özenli diseksiyon ve  mutlaka sinir stimülatörü ile montral yapılmalıdır. Frenik sinir çok mobilize edilmeden skalen kas 1. kostaya insersiyo noktasından kesilir (Şekil 7). Daha sonra subklavyen arter görülür ve askıya alınır.  Brakiyal plesus üst, orta, alt trunkusları özenli diseksiyon ile tek tek askıya alınır (Şekil 8), gerekiyorsa nöroliz yapılır. Brakiyal pleksus lifleri anteriora retrakte edilerek orta skalen kas açığa çıkarılır, kasın anterolateralinden çıkan torasikus longus siniri korunarak kas kesilir. (Şekil 9) Özellikle sol taraf TOS nedeni ile uygulanan girşimlerde angulus venosusa yakın olunduğu için duktus torasikusu yaralanmasına dikkat etmek gerekir. Kostaklavikular ligamanın kesilmesi bu girşimde zor olsada saptanarak edilerek ayrılmalıdır. Kosta orta kısmından kostatom ile kesilir. Pleksus lifleri anteriora retrekte edilerek kostanın posterior ucu görülür ve kosta rongeur aleti ile tutulur ve bükme hareketleriyle transvers çıkıntı ve vertebra korpusu üzerindeki  eklem yerlerinden geride parça kalmayacak şekilde ayrılır. Pleksus posteriora subklavyen arter anteriora retrakte edilerek ön ucu da aynı şekilde çıkarılır. Servikal kosta varsa aynı yöntemle çıkarılır (Şekil 10). Sibson fasyasının kalınlaşması veya fibröz bantlar varsa eksize edilir. Kanama kontrolünün ardından vakumlu bir dren sahaya yerleştirilerek, kesi kapatılır.

Başlıca komplikasyonları; vasküler ve duktus torasikus yaralanması, N.torasika longus kesisi (%4), frenik sinir hasarı (%10) ve pnömotorakstır (6,7)

3- İnfraklaviküler Yaklaşım

Venöz TOS az görülür ve genç, sağlıklı hastalarda ortaya çıkar ve tipik olarak subklavyen ven (SCV) efor trombozu sözkonusudur. Venöz TOS, progresif venöz skar, fokal stenoz ve nihai tromboz ile kostoklaviküler boşlukta SCV’nin kronik tekrarlayan kompresyon yaralanması yoluyla ortaya çıkar. Tanı, klinik görünümde ani spontan üst ekstremite şişmesi ve siyanotik renk değişikliği ile konulur. İlk tedavi antikoagülasyon, venografi ve farmakomekanik trombolizidir. İnfraklaviküler dekompresyon ile yapılan cerrahi tedavi, hastaların% 90’ından fazlasında başarı ile sonuçlanabilir ( 8, 9 ).

Hastaya supin pozisyon verilir, etkilenen kol steril alana dahil edilir. Pozisyon verilirken ikili girişim için hazırlıklı olunması önerilir. Bazı durumlarda supraklavikular kesi de eş zamanlı olarak eklenebilir. Klavikulanın 4-5 cm inferiorundan interkostal aralığa paralel bir kesi yapılır. Kesi manubrium sterninin lateral kenarıdan deltopektoral oluğa kadar uzanır. Bu kesi aynı zamanda venöz rekonstrüksiyon uygulanacak durumlar içinde en uygun kesidir. Pektoralis majör kas lifleri korunarak geçilir ve pektoralis minör tendonu identifiye edilerek divize edilir. (Şekil 11) Klavikula ile 1. kosta arasında diseksiyon uygulanarak subklavius kası bulunarak venöz kompresyona neden olduğu düşünülmesi halinde bu kasta divize edilir.  Subklavyen ven çevresindeki fibröz dokular diseke edilerek kompresyonun kalkmasına yardımcı olunur. Cerrahi bölgeye bir adet dren yerleştirilerek cerrahi işlem sonlandırılır. Diğer iki yaklaşıma göre komplikasyon olasılığı daha az olup başlıca komplikasyonları; vasküler yaralanma, pnömotorakstır. Venös TOS için infraklaviküler teknikle opere edilmiş 97 hastanın bir tanesinde kanama, iki tanesinde tüp torakostomi gerektiren pnömotoraks izlenmiş (8,9).

4-Minimal invaziv yaklaşımlar:

Cerrahide minimal invaziv girişimlerin yaygınlaşmaya başlaması ile TOS cerrahisinde de videoyardını ve robatik cerrahi ile girişimler uygulanır olmuştur (10). Hastaya lateral dekübit pozisyonu verilir. Kol 90^o de kol askısına yerleştirilir. 5. veya 6. interkostal aralıktan torakoskopik port ve 30^o açılı optik endoskop,ve 2. İnterkostal aralıktan 2 cm’lik   kesi ile girişim uygulanır. Ultrasonik koter ile 1. kostanın, kostal kenarından parietal plevra ve interkostal kaslar diseke edilir. Subklavyen ven ve arter, brakiyal pleksus endoskopik Cobb elevatörü ve küretler yardımı ile kostadan serbestleştirilirler. Periost elevatörü ile 1. Kosta çepe çevre serbestlenir. Endoskopik kosta kesicisi ile kosta ortasından kesilir. Öncelikle kostanın ön ucu subklavyen vene dikkat edilerek kesilir ve çıkarılır. Kostanın arka ucu da aynı şekilde kesilir ve çıkarılır. Kosta rezeksiyonundan sonra skalen anterior ve medius kasları kesilebilir. Göğüs tüpü yerleştirilerek işlem sonlandırılır.

Bu yaklaşımda torakoskopi sayesinde cerrahi alanın inspeksiyonu daha kolaydır. Brakiyal pleksus ve 1. kosta tamamen görüntülenir. Bu 1. Kostanın arka ucunun rezeksiyonuna olanak sağlar. Pleksus retraksiyonuna gerek olmadığı için hasarlanma riski azdır. Başlıca komplikasyonları; vasküler, brakial pleksus ve duktus torasikus yaralanmasıdır (10).

Sonuçlar:

Uygun olarak seçilmiş hastalarda birinci kosta rezeksiyonlarının klinik sonuçları %85 iyi, %10 orta, %5 kötü olarak raporlanmıştır (11). Literatürde geniş serilerde 1.kosta rezeksiyonunda transaksiller ve supraklaviküler yaklaşımın her ikisinin de başarılı ve sonuçların eşit olduğu gösterilmiştir (1).   Sanders ve arkadaşları transaksiller kosta rezeksiyonu, supraklavikuler kosta rezeksiyonu, supraklavikuler skalenektomi başarı sonuçlarını benzer bildirmişlerdir. Semptomlarda %90 oranında iyileşme ve %65’inde bu oranın 15 yıl devam ettiğini belirtmişlerdir (12-16). Komplikasyon oranları karşılaştırıldığında supraklaviküler yaklaşımda, özellikle kosta rezeksiyonu yapılmayan durumda komplikasyon oranının en az olduğunu bildirmişlerdir (14-15). Birinci kostanın rezeke edilip edilmeyeceği bir tartışma konusudur. Klinisyenlerin genel eğilimi kosta rezeksiyonu yönünde olsa da nörojenik TOS hastalarında esas patolojinin daha çok skalen kaslarda olduğuna dair hem teorik hem de gözleme dayalı veriler mevcuttur. Sanders intraoperatif inspeksiyonda pleksus alt gövesinin 1. kosta ile temas ediyor olması halinde kosta rezeksiyonu yaptığını, pleksus gövdesi ile kosta arasında yaklaşık 2-3 mm mesafe olması durumunda kosta rezeksiyonu yapmadığını belirtmiştir. Bu şekilde vakaların %30’unda kosta rezeksiyonu yaptıklarını ve rezeksiyon yapılmayan grup ile başarı oranının aynı olduğu ifade etmiştir (16). Kosta rezeksiyonu yapılmaksızın skalenektomi yapılan hastalarda kosta rezeksiyonu yapılanlara göre komplikasyon oranlarını daha az oranda bulmuşlardır (15,16). Sanders geriye dönük direk grafiler incelendiğinde 1. kosta rezeksiyonu yapılan hastaların daha düz ve vertikal kostaya sahip olduklarını, rezeksiyon yapılmayan hastaların ise daha geniş kavisli 1. kostaya sahip olduklarını belirtmiştir. Bu kosta rezeksiyonunun gerekliliği hakkında bir fikir verebilecek de olsa intraoperatif inspeksiyon bu kararı vermek için daha uygun olacaktır. Sadece skalenektomi yapılan hastalarda semptomların iyileşmemesi durumunda 1. kostayı çıkarmak için ikinci cerrahinin gerekli olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır (15, 16).