Uzmanlık Alanları
Malign Plevral Mezotelyoma
Günümüzde malign plevral mezotelyoma terimi yerine daha çok plevral mezotelyoma ifadesi kullanılmaktadır. Plevral mezotelyoma (PM), akciğerlerin dış yüzeyini ve göğüs kafesinin iç yüzeyini kaplayan plevra adı verilen zar dokusundan kaynaklanan, agresif seyirli ve hızla ilerleyebilen bir kanser türüdür.
Plevral mezotelyoma dünya genelinde nadir görülen bir kanser olmasına rağmen, Türkiye’de görece daha sık karşılaşılan hastalıklardan biridir. Hastalığın en önemli ve en yaygın nedeni asbest maruziyetidir.
Plevral mezotelyoma, özellikle erken dönemde tanı konulduğunda daha etkili şekilde yönetilebilen bir hastalıktır. Ancak doğru tanı ve uygun tedavi planlaması için çeşitli görüntüleme yöntemleri, biyopsi ve laboratuvar incelemeleri gerekebilir. Bu nedenle hastalığın belirtileri konusunda bilinçli olmak, risk faktörlerini bilmek ve gerekli durumlarda düzenli tıbbi kontrolleri ihmal etmemek önemlidir.
Malign Plevral Mezotelyomanın Tanı ve Tedavisi Nasıl Yapılır?
Plevral mezotelyoma, akciğerlerin dış yüzeyini kaplayan zarın, yani plevranın kanseridir. Genellikle asbest maruziyeti sonrasında ortaya çıkar. Hastalığın belirtileri çoğu zaman erken evrede belirgin değildir ve genellikle hastalık ilerledikçe fark edilir.
Plevral mezotelyomada en sık görülen belirtiler arasında göğüs ağrısı, nefes darlığı, yorgunluk ve öksürük yer alır. Tanı sürecinde genellikle toraks bilgisayarlı tomografi (BT), biyopsi, plevral sıvı örnekleri ve pulmoner fonksiyon testleri gibi yöntemlerden yararlanılır.
Tedavi seçenekleri arasında cerrahi, kemoterapi, radyoterapi ve son yıllarda umut verici sonuçlar gösteren immünoterapi yer alır. Hangi tedavi yönteminin seçileceği; hastalığın evresine, tümörün yaygınlığına, hastanın genel sağlık durumuna ve tümörün histolojik tipine göre belirlenir.
Erken tanı ve doğru tedavi planlaması, tedavi sonuçlarının iyileştirilmesine katkı sağlayabilir. Asbest maruziyeti ile ilgili mesleki veya çevresel geçmişi olan kişilerin düzenli sağlık kontrollerini yaptırmaları önerilir.
Malign Plevral Mezotelyoma İçin Kimler Risk Altındadır?
Malign plevral mezotelyoma, başta asbest maruziyeti olmak üzere çeşitli risk faktörleriyle ilişkilidir. Asbest; özellikle inşaat, gemi yapımı, otomotiv ve tekstil gibi alanlarda geçmişte yaygın olarak kullanılmış bir mineraldir. Asbeste maruz kalan kişilerde plevral mezotelyoma gelişme riski artar.
Plevral mezotelyoma açısından risk faktörleri şunlardır:
- Uzun süreli ve yoğun asbest maruziyeti
- Sigara içmek
- 50 yaş ve üzeri olmak
- Erkek cinsiyet
- Aile öyküsünde malign plevral mezotelyoma veya benzeri kanserlerin bulunması
Bununla birlikte, asbest maruziyeti olmadan da plevral mezotelyoma gelişebilir. Ancak bu durum daha nadirdir. Asbest maruziyetinden kaçınmak, malign plevral mezotelyoma riskini azaltmanın en önemli yollarından biridir.
Ayrıntılı bilgi için “PM Nedenleri ve Sıklığı” bölümüne bakınız.
Malign Plevral Mezotelyomanın Belirtileri Nelerdir?
Malign plevral mezotelyoma erken dönemde çoğu zaman belirti vermez. Bu nedenle tanı konulması gecikebilir. Tümör büyüdükçe ve plevral boşlukta sıvı birikimi arttıkça bazı şikâyetler ortaya çıkabilir.
Plevral mezotelyomada görülebilen başlıca belirtiler şunlardır:
- Nefes darlığı
- Göğüs ağrısı
Genellikle göğüs duvarına doğru yayılabilir. - Öksürük
- Göğüste sıvı birikmesi
Bu durum plevral efüzyon olarak adlandırılır. - Yorgunluk
- İştah kaybı
- Anemi
Düşük kan sayımı olarak da ifade edilir.
Bu belirtiler, diğer akciğer ve göğüs hastalıklarının belirtileriyle benzerlik gösterebilir. Bu nedenle MPM konusunda deneyimli bir hekimin değerlendirmesi tanı sürecinde büyük önem taşır.
Malign Plevral Mezotelyoma Tanısı Nasıl Konulur?
Plevral mezotelyoma, akciğer zarından kaynaklanan ve genellikle asbest maruziyeti ile ilişkili olan agresif bir kanser türüdür. Erken tanı konulmadığında tedavisi daha zor hale gelebilir. Bu nedenle tanı sürecinde hastanın öyküsü, risk faktörleri ve klinik bulguları birlikte değerlendirilmelidir.
Tanı sürecinin ilk aşamasında hastanın tıbbi öyküsü alınır ve fizik muayene yapılır. Özellikle asbest maruziyeti, meslek öyküsü, çevresel risk faktörleri ve aile öyküsü sorgulanır.
Daha sonra görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Bu testler arasında:
- Akciğer grafisi
- Toraks bilgisayarlı tomografi (BT)
- Manyetik rezonans görüntüleme (MR)
yer alabilir.
Görüntüleme testleri sonrasında kesin tanı için çoğu zaman doku örneği alınması, yani biyopsi yapılması gerekir. Biyopsi ile elde edilen doku örneği mikroskop altında incelenir ve kanserin varlığı, tipi ve özellikleri hakkında bilgi sağlar.
Ayrıntılı bilgi için “MPM’de Belirtiler ve Bulgular” bölümüne bakınız.
Malign Plevral Mezotelyomada Biyopsi Nasıl Alınır?
Plevral mezotelyoma tanısında biyopsi, hastalığın kesin olarak ortaya konulması açısından büyük önem taşır. Biyopsi birkaç farklı yöntemle alınabilir.
İğne Biyopsisi
İğne biyopsisi, tümörden doku örneği alınmasını sağlayan bir işlemdir. Doktorlar, tümörün yerini belirlemek için röntgen, bilgisayarlı tomografi veya ultrason gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanabilir. Daha sonra ciltte açılan küçük bir giriş noktasından iğne ile tümöre ulaşılır ve incelenmek üzere örnek alınır.
Alınan doku örneği patoloji laboratuvarında mikroskop altında değerlendirilir.
Video Yardımlı Torakoskopi
Video yardımlı torakoskopi, cerrahi bir işlemdir ve genellikle anestezi altında yapılır. Bu yöntemde küçük bir kesi aracılığıyla toraks boşluğuna kamera ve ince cerrahi aletler yerleştirilir. İşlem sırasında şüpheli alanlardan doku örneği alınır.
Video yardımlı torakoskopi, plevral mezotelyoma tanısında doğrudan gözlem ve uygun bölgeden biyopsi alınmasına olanak sağlayan önemli yöntemlerden biridir.
Malign Plevral Mezotelyoma Tedavisi
Malign plevral mezotelyoma tedavisinde multimodalite esastır. Yani tedavi çoğu zaman tek bir yöntemle değil; cerrahi, kemoterapi, radyoterapi ve uygun hastalarda immünoterapi gibi farklı tedavi yaklaşımlarının birlikte değerlendirilmesiyle planlanır.
Bu nedenle MPM tedavisinde disiplinler arası iş birliği büyük önem taşır. Göğüs cerrahisi, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji, patoloji ve göğüs hastalıkları uzmanlarının birlikte değerlendirme yapması, tedavi başarısını etkileyen önemli faktörlerden biridir.
1. Cerrahi Yaklaşım
Cerrahi rezeksiyon, özellikle erken evre MPM’de tedavinin temel yaklaşımlarından biri olarak kabul edilir. Ancak plevranın anatomik yapısı ve MPM’nin çevre dokulara yayılma eğilimi nedeniyle, tek başına cerrahi ile mikroskobik düzeyde tam rezeksiyon elde etmek çoğu zaman mümkün değildir.
Bu nedenle yalnızca cerrahi tedavi uygulanması, sıklıkla yüksek nüks oranları ile ilişkilidir. Cerrahi tedavi için dikkatli hasta seçimi gereklidir.
Cerrahiden sağlanacak fayda, MPM’nin histolojik tipine göre değişiklik gösterebilir. Epitelioid tip, cerrahiden daha fazla fayda görebilen gruptur. Sarkomatoid tip ise en kötü prognoza sahip histolojik tip olarak kabul edilir.
A - Plörektomi veya Dekortikasyon (P/D)
Plörektomi veya dekortikasyon (P/D), MPM tedavisinde uygulanan sitoredüktif cerrahi yöntemlerden biridir. Bu yaklaşım, tümör yükünü azaltmayı ve plevral sıvıyı kontrol altına almayı amaçlar.
P/D, MPM vakalarında hem plevral sıvının hem de tümör yükünün kontrolünde önemli, yaygın uygulanabilir ve etkili bir cerrahi yöntem olmaya devam etmektedir. Ancak bu işlemden sonra mikroskobik rezidüel tümör dokusu geride kalabilir. Bu durum en sık olarak akciğer üzerindeki visseral plevrada görülür. Bu nedenle aynı taraf göğüs boşluğu, hastalık nüksünün en sık görüldüğü alanlardan biridir.
Bu nedenle güncel P/D çalışmalarının büyük bölümünde neoadjuvan veya adjuvan tedavi yaklaşımları yer almaktadır.
Rezeke edilebilir MPM’li hastalarda standart yaklaşım, genellikle ameliyat öncesi veya ameliyat sonrası 4 kür kemoterapi uygulanmasıdır. Bu tedavide sıklıkla sisplatin + pemetreksed kombinasyonu kullanılır.
B - Ekstraplevral Pnömonektomi (EPP)
Ekstraplevral pnömonektomi (EPP), MPM tedavisinde kullanılan diğer cerrahi yöntemlerden biridir. Bu yöntemde akciğer, göğüs kafesinin içini örten parietal plevra, kalp zarı yani perikard ve aynı taraf diyafram bir bütün olarak çıkarılır. Ardından perikard ve diyafram rekonstrüksiyonu yapılır.
Ancak EPP, 2011 yılında yayımlanan randomize MARS çalışmasının sonuçlarından sonra popülaritesini kaybetmiştir. Günümüzde yalnızca seçilmiş bazı MPM vakalarında uygulanmaktadır.
Küresel eğilime benzer şekilde, EPP 1990’ların sonu ve 2000’lerin başında Türkiye’de MPM için tercih edilen cerrahi tedavilerden biriydi. Ancak MARS çalışmasının sonuçları, bu yöntemin Türkiye’de de daha az tercih edilmesine yol açmıştır.
Erken evrede uygulanan cerrahi tedaviler, özellikle plörektomi veya dekortikasyon (P/D), uygun hastalarda daha uzun yaşam süreleri ile ilişkilendirilebilir. Kabul edilebilir risk profiline sahip, uygun şekilde seçilmiş hastalarda cerrahi rezeksiyon; multimodal tedavi yaklaşımının bir parçası olarak, yüksek hacimli ve deneyimli merkezlerde önerilmelidir.
2. Cerrahi Dışı Tedavi Yöntemleri
Plevral mezotelyoma tedavisinde cerrahi dışı yöntemler de önemli yer tutar. Hastalığın evresi, hastanın genel durumu ve tümörün yaygınlığına göre kemoterapi, immünoterapi ve radyoterapi gibi seçenekler değerlendirilebilir.
Kemoterapi
Kemoterapi, MPM tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Pemetreksed ve sisplatin kombinasyonu, uzun süre boyunca rezeke edilemeyen MPM için standart birinci basamak tedavi olarak kabul edilmiştir.
Bununla birlikte, son yıllarda MPM tedavisinde immünoterapi ile ilgili umut verici sonuçlar elde edilmektedir. Bu nedenle tedavi planı yapılırken hastanın genel durumu, hastalığın evresi ve güncel tedavi seçenekleri birlikte değerlendirilmelidir.
Radyoterapi
Plevral mezotelyomada radikal radyoterapi uygulama girişimleri sınırlı kalmıştır. Avrupa Radyoterapi ve Onkoloji Derneği grubu, MPM’nin teşhisi, patolojisi, evrelemesi, izlenmesi, tedavisi ve palyatif bakımına ilişkin kanıta dayalı öneriler sunmuştur.
Bununla birlikte, plevral mezotelyomada radyoterapinin kullanımına ilişkin daha ayrıntılı kılavuzlara olan ihtiyaç devam etmektedir. Radyoterapi, uygun hastalarda tedavi planının bir parçası olarak veya palyatif amaçlarla değerlendirilebilir.
PM Nedenleri ve sağlığı
Mezotelyoma, mezotel yüzeyinde gelişen, nadir görülen ancak agresif seyirli bir kanser türüdür. Tüm mezotelyoma vakalarının %65-70’inden sorumlu olan plevral mezotelyoma (PM), hastalığın en sık karşılaşılan formudur. Bunu, tüm vakaların yaklaşık %30’unu oluşturan peritoneal mezotelyoma ve %1-2 oranında görülen perikardiyal mezotelyoma izler.
Mezotelyoma, özellikle mesleki maruziyet nedeniyle erkeklerde daha sık görülür. Hastalığın görülme sıklığı ülkeler arasında değişiklik göstermektedir. 100.000 kişi başına mezotelyoma insidansı, Amerika Birleşik Devletleri’nde erkeklerde 0,9, kadınlarda 0,3; Avrupa’da ise erkeklerde 1,7, kadınlarda 0,4 olarak bildirilmektedir.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı verilerine göre mezotelyoma görülme sıklığı 100.000 kişide 1 olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte hastalık, Türkiye’nin bazı bölgelerinde epidemik özellik göstermektedir. Örneğin Kapadokya’daki Karain köyünde görülme sıklığı, diğer bölgelere göre yaklaşık 1000 kat daha fazladır.
Mesleki veya çevresel asbest maruziyeti, plevral mezotelyoma gelişimi için en önemli risk faktörüdür. Asbest kullanımı, 1990’lı yıllardan itibaren Türkiye dahil birçok ülkede yasaklanmıştır. Bir kişinin plevral mezotelyoma riskini artırabilecek çeşitli faktörler bulunsa da, Türkiye’de PM için bilinen başlıca nedensel faktörler inorganik liflere, asbeste ve eriyonite maruz kalma olarak kabul edilmektedir.
Simian virüsü 40 (SV40), plevral mezotelyomanın etiyolojisinde ele alınmış olmakla birlikte, Türkiye’de bir kofaktör olarak değerlendirilmemektedir. Ayrıca insan lökosit antijenlerinin PM’deki öngörücü rolü de araştırılmıştır. Bu kapsamda özellikle B41, B58 ve DR16 antijenleri üzerinde durulmuş; ancak bu ilişkinin daha fazla araştırılması gerektiği belirtilmiştir.
Türkiye’nin Kapadokya bölgesindeki köylerde, hastalıktan etkilenen ailelerde yapılan soyağacı analizleri, otozomal dominant kalıtım gösteren genetik bir duyarlılığa işaret etmektedir. Bu durum, plevral mezotelyoma gelişiminde spesifik bir gen-çevre etkileşimi olasılığını gündeme getirmiştir.
Bununla birlikte, yakın tarihli bir çalışmada Kapadokya köylerinden İsveç’e göç eden kişilerde PM gelişimi araştırılmıştır. Çalışma, eriyonit maruziyeti olan ve olmayan genetik olarak benzer iki popülasyon üzerinde yürütülmüştür. Araştırmada, eriyonit maruziyetinin önde gelen neden olmaya devam ettiği, buna karşılık genetik faktörlerin PM gelişiminde daha sınırlı bir öneme sahip olabileceği sonucuna varılmıştır.
MPM’de Belirtiler ve Bulgular
Malign plevral mezotelyomada klinik belirtiler, genellikle hastalığın yayılımını yansıtır. En sık görülen belirtiler nefes darlığı, göğüs ağrısı ve ağrılı nefes alma şikâyetleridir.
Göğüs ağrısı, akciğerler ile göğüs boşluğu arasında biriken sıvıya ya da tümörün kendisine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Nefes darlığı ise başlangıçta çoğunlukla plevral sıvı birikimi ile ilişkilidir. Hastalık ilerledikçe, büyüyen tümörün neden olduğu akciğer ve göğüs kafesi içindeki kalınlaşma, nefes darlığının temel nedeni haline gelebilir.
Tümörün ve vücudun hastalığa verdiği yanıt sonucunda dolaşıma salınan sitokinlere bağlı olarak farklı belirti ve bulgular da görülebilir. Bunlar arasında yorgunluk, kaşeksi, ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı, öksürük, göğüs duvarında kitle ve lenfadenopati yer alır.
MPM Tanısındaki Zorluklar
Malign plevral mezotelyomada (MPM) klinik belirtiler genellikle özgül değildir. Bu nedenle, hemen hemen tüm hastaların, tanı ve evreleme açısından değerli bilgiler sağlayan radyolojik görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi gerekir.
Tek taraflı plevral efüzyon ve/veya plevral kalınlaşma, çoğu zaman akciğer grafisi ile gözlemlenebilir. Bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinde ise MPM patolojisinin varlığını düşündüren yaygın veya nodüler plevral kalınlaşma sıklıkla izlenir.
18F-florodeoksiglukoz (18F-FDG) pozitron emisyon tomografisi (PET)/BT, plevral lezyonlar hakkında yararlı fonksiyonel bilgiler sağlayabilir. Ancak MPM lokal agresif seyirli bir tümör olduğundan ve uzak metastazlar daha nadir görüldüğünden, PET-BT’nin evrelemeye katkısı sınırlıdır. Bununla birlikte PET-BT, lenf nodu metastazının değerlendirilmesine katkı sağlayabilir. Bu nedenle özellikle cerrahi tedavi planlanan hastalarda PET-BT değerlendirmesi daha önemli hale gelir.
Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (MR) umut verici bir tanı aracı gibi görünse de henüz doğrulanmış bir yöntem değildir. Bu klinik tanı yöntemleri, dünyada olduğu gibi Türkiye’de de kullanılmaktadır.
Geleneksel torakoskopiden ziyade video yardımlı torakoskopi, tanı konulamamış plevral efüzyonların araştırılmasında altın standart olarak kabul edilmektedir. Ayrıca göğüs ultrasonografisi eşliğinde plevral biyopsiler de yapılabilir.
Bununla birlikte, kör kapalı iğne biyopsisi ve görüntü kılavuzluğunda plevra biyopsisi gibi diğer biyopsi yöntemleri, yalnızca seçilmiş vakalarda daha uygun olabilir. Kör kapalı iğne biyopsisinin malignite için duyarlılığı düşüktür; PM tanısı için ise bu duyarlılık daha da düşüktür. Bu nedenle, birinci basamak inceleme yöntemi olarak önerilmez.
Görüntü kılavuzluğunda yapılan biyopsilerin duyarlılığı, çeşitli gözlemsel serilerde bildirilmiştir. Ultrason ve BT kılavuzluğunda yapılan biyopsiler, kör plevral biyopsiye göre daha üstündür.
Video yardımlı torakoskopik biyopsi, PM tanısında önemli bir yere sahiptir. Bu yöntem, semptomatik plevral efüzyonun boşaltılmasına ve plörodezis uygulanmasına olanak tanır. Ayrıca invazyon derecesinin değerlendirilmesi yoluyla tanı sürecine ve evrelemeye katkı sağlar.
Plevral malignitelerde video yardımlı torakoskopinin tanısal değeri yüksektir. 1369 hastadan oluşan 22 vaka serisinin sonuçları değerlendirildiğinde, genel tanısal duyarlılığın %92 olduğu bildirilmiştir.
Bununla birlikte, plevral sıvıya bağlı olarak kollabe olmuş akciğerde akciğer invazyonu veya fissür invazyonu gibi tanımlayıcıların değerlendirilmesi zor olabilir. Ayrıca plevral tümöre yakınlık nedeniyle lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesi de sorun oluşturabilir.
Şüpheli nodal hastalığın değerlendirilmesinde, ek mediastinoskopi ile birlikte yapılan video yardımlı torakoskopi, BT’ye göre daha üstündür. Bu yaklaşım, günümüzde erken MPM evrelemesi için altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak tüm hastalar bu yöntemin uygulanması için uygun değildir. Bu nedenle, birçok MPM vakasında evreleme genellikle görüntüleme yöntemlerine dayalı olarak yapılır.
Literatürde bildirilen evreleme sistemleri arasında Butchart evreleme sistemi, Brigham evreleme sistemi ve tümör-nod-metastaz (TNM) evreleme sistemi yer alır.
Klinik kullanım için önerilen sınıflandırma, Uluslararası Mezotelyoma İlgi Grubu ve Uluslararası Akciğer Kanseri Çalışmaları Derneği tarafından 1994 yılında oluşturulan ve düzenli olarak güncellenen TNM evreleme sistemidir. TNM, MPM için en yaygın kullanılan evreleme sistemidir ve hastalık hakkında daha fazla bilgi sağlayabilir.
Bununla birlikte, plevral mezotelyomanın evrelendirilmesi, kullanılan sistemden bağımsız olarak zor olmaya devam etmektedir.